Valutazione del dolore

1° caso

Come medico di turno, devi visitare urgentemente presso la propria abitazione , di un uomo di 65 anni con cancro avanzato del polmone e metastasi ossee,. La famiglia riferisce dolore severo del paziente. È molto irrequieto, si lamenta e geme. Gli sono state date otto dosi breakthrough di morfina (in aggiunta alle sue dosi giornaliere ) nelle ultime 24 ore, con scarso risultato.

Bisogna considerare:

• L’esacerbazione del dolore può essere dovuta a: 1) delirio (più probabile); 2) complicazioni del suo cancro, come frattura patologica o ritenzione urinaria; 3) crisi psicosociale e/o 4) sviluppo di tolleranza al tipo di oppioide usato (meno probabile).

• Escludere il delirio: valutare con familiari la presenza di allucinazioni e paranoia. Cercare contratture muscolari (mioclonie) o iperalgesie. Valutare lo stato cognitivo (può essere utile il MMSE = Mini Mental State Examination). Effettuare un esame completo del paziente (valutando la presenza di disidratazione, ipossia, infezioni,ecc.). Considerare gli esami di laboratorio per escludere fattori come l’ipercalcemia, l’uremia. Se è presente delirio, la cura consiste nel trattamento dei sintomi e delle cause responsabili (se è possibile), piuttosto che incrementare la dose di oppioidi.

2° caso

Uomo di 38 anni con un tumore renale, si presenta con dolore alla schiena.

Considerare di:

• Eseguire sempre un esame muscolo-scheletrico e neurologico completo in ogni paziente oncologico con dolore alla schiena.

• Escludere metastasi localizzate alla colonna vertebrale: dolorabilità localizzata, ecc.; considerare radiografie o TAC.

• Escludere la compressione maligna del midollo spinale (CMMS): sono comuni il dolore alla schiena e il dolore a cintura. Valutare la forza muscolare, la sensibilità, il controllo intestinale ed urinario, i riflessi, il tono rettale, la dolorabilità oltre la colonna vertebrale, ecc. Se c’è sospetto di, CMMS, iniziare desametasone 4mg quattro volte al giorno fino a 10mg due volte al giorno, per via orale o sottocutanea e prendere subito contatti con il centro oncologico per la valutazione (RM) e la radioterapia (se confermato). Non è molto comune il riscontro di CMMS a livelli vertebrali diversi.

3° caso

Donna di 54 anni con tumore avanzato della mammella, si presenta con dolore ingravescente alla spalla destra che si irradia al braccio destro. La paziente aveva assunto dosi crescenti di morfina.

Bisogna considerare:

• Coinvolgimento del Plesso Brachiale: coinvolgimento del plesso brachiale (± debolezza muscolare, dolore lancinante e bruciore). La paziente potrebbe trovare beneficio nell’uso di adiuvanti analgesici come gabapentin, antidepressivi triciclici o un corticosteroide in casi selezionati. La radioterapia può essere utile, se c’e un coinvolgimento del plesso brachiale da parte del tumore stesso.

Fattori di rischio elevati nel controllo del dolore:

• Sindrome del dolore neuropatico

• Dolore incidente

• Stress psicosociale e spirituale

• Interferenza chimica con alcol e sostanze d’abuso

• Deperimento cognitivo

Per  testo in inglese :Palliative Care Tips : www.palliative.org