Chi riceverà un vaccino e quando, secondo la strategia dell'Organizzazione mondiale della sanità.

 Supponiamo di essere nell’agosto 2021 ed è finalmente arrivato il momento che il mondo stava aspettando.  Dopo molte false speranze, un vaccino contro il covid-19 ha superato tutti i test ed è pronto per essere lanciato.  È stato un viaggio arduo, ma alla fine i produttori di vaccini in tutto il mondo stanno producendo migliaia di dosi al giorno.  La fine della pandemia è all'orizzonte. Ma in verità questa non è la fine.  Non è nemmeno l'inizio della fine.  Sono oltre 7,5 miliardi le persone bisognose di questa vaccinazione ma forse solo un miliardo di dosi disponibili nei primi sei mesi di produzione.Chi ne dovrebbe riceverne una?  Tutti concordano sul fatto che gli operatori sanitari in prima linea devono essere i primi della fila.  Ma chi dovrebbe essere il successivo.?  Qual è il modo migliore per ottenere l'immunità di gregge?  Le persone accetteranno il vaccino?  Ed è possibile impedire ai paesi ricchi di accumulare le scorte dei vaccini?

 Le risposte a queste domande dipendono in gran parte dalle decisioni prese ora, nel 2020, molto prima che un vaccino efficace sia stato sviluppato.  Ovviamente quel giorno potrebbe non arrivare mai.  Ma supponiamo che avvenga.  Cosa succede dopo?

 Evitare un approccio unico

 Anche se un vaccino funziona, non esiste un regime di vaccinazione valido per tutti.  I due più recenti vaccini da sviluppare danno un'idea del problema che devono affrontare gli epidemiologi.  Si tratta del vaccino contro l'Ebola Ervebo, approvato a novembre 2019, e un vaccino contro la febbre dengue Dengvaxia, approvato nel 2015.

 Consideriamo il vaccino Ervebo per l’ebola.  Prima che il covid-19 si presentasse, c'era abbastanza tempo per ideare e testare le strategie di contenimento.  Queste mostrano che l'approccio più efficace è la vaccinazione ad anello.  Ciò significa rintracciare i casi confermati e vaccinare tutti i loro contatti e tutti i contatti dei loro contatti, gettando così un anello di immunità attorno al virus.

 Per il vaccino Dengvaxia per la febbre dengue -la febbre, causata dal virus dengue, è caratterizzata all'inizio da febbre non specifica, che a volte evolve in forme più gravi con elevata permeabilità capillare ed emorragie (febbre emorragica dengue o DHF) e shock (sindrome da shock di dengue o DSS).

In questi casi tuttavia, la strategia più efficace dipende dalle circostanze locali.  Quando il virus dilaga, la vaccinazione di massa offre la massima protezione al maggior numero di persone.  Ma dove i tassi di trasmissione sono inferiori, è meglio vaccinare selettivamente gli adulti che hanno già avuto il virus.  Questo perché un secondo attacco è più pericoloso del primo a causa del modo in cui il sistema immunitario risponde.  Ciò significa anche che la vaccinazione dei bambini, che è improbabile che abbiano avuto il virus, può ritorcersi contro perché il vaccino agisce come un primo attacco. Quindi ciò che funziona per una malattia potrebbe essere meno che ottimale per un'altra, perché malattie e vaccini sono del tutto diversi.  Per covid-19, l'assenza sia di un vaccino che di una piena comprensione della malattia significa che progettare una strategia è una scienza molto inesatta.

Un team guidato da Emma McBryde alla James Cook University in Australia ha iniziato a modellare possibili scenari, ma i risultati sono ancora sconosciuti.  Una cosa che possiamo dire, tuttavia, è che la vaccinazione ad anello non funzionerà.  L'Ebola si trasmette per contatto con i fluidi corporei, quindi si diffonde in modo relativamente lento, mentre il covid-19 è una malattia respiratoria che si diffonde molto rapidamente.

 Indipendentemente dalle specifiche, il motivo principale per l'introduzione di un nuovo vaccino è ridurre le malattie gravi e la mortalità.  Ciò vale per covid-19.  Ma ci sono altre considerazioni, dice Nicholas Grassly, un epidemiologo di vaccini presso l'Imperial College di Londra che fa parte dello Strategic Advisory Group of Experts covid-19 vaccine group per l'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) ma ha parlato con New Scientist a titolo personale.  "La vaccinazione per covid-19 non riguarda solo la salute, ma anche l'economia e la protezione dei servizi essenziali", afferma.  “Questo è un po’ 'diverso da come vengono tradizionalmente considerati i vaccini.  Quindi la domanda è: chi dovremmo vaccinare per massimizzare i benefici per la salute, dobbiamo facilitare un ritorno alla produttività e proteggere i servizi sanitari e educativi? "

 Tale decisione sarebbe più semplice se le scorte di vaccini fossero illimitate.  Ma non lo saranno, almeno non all’inizio; il piano a salire più ambizioso finora è quello di un team che studia vaccini a Oxford, nel Regno Unito, che afferma che si potrebbero produrre 2 miliardi di dosi entro 12 mesi dall'approvazione.  È possibile che siano necessarie due dosi per persona, quindi sarebbero sufficienti solo per meno di 1 miliardo di persone, considerando una percentuale di spreco del 15%.  "È abbastanza improbabile che ci sarà abbastanza vaccino per il mondo intero", afferma Beate Kampmann, direttrice del Vaccine Centre presso la London School of Hygiene & Tropical Medicine (LSHTM).  Ciò significa che si attendono scelte difficili.

 Il duro lavoro è già iniziato.  L'OMS ha pubblicato un piano preliminare di assegnazione dei vaccini a giugno.  Dà priorità agli operatori sanitari, che sono circa 50 milioni in tutto il mondo.  Seguono i 600 milioni di adulti di età superiore ai 65 anni, e poi gli 1,1 miliardi di adulti sopra i 30 anni con malattie cardiovascolari, cancro, diabete, obesità o malattie respiratorie.

Anche i singoli paesi stanno formulando piani.  Nel Regno Unito, il 18 giugno, il Comitato misto per la vaccinazione e l'immunizzazione ha tenuto una riunione straordinaria sull'assegnazione delle priorità ai vaccini.  Il comitato èpartito dalla premessa che la priorità è "salvare vite umane e proteggere il sistema sanitario nazionale", uno slogan familiare a chiunque abbia osservato la risposta del Regno Unito alla pandemia.  A tal fine, il comitato ha deciso che gli operatori sanitari devono avere la massima priorità, seguiti da tutti coloro che assistono i malati.  Subito dopo dovrebbero esserci le persone a maggior rischio di malattia e morte per covid-19, il che significa persone anziane e persone con patologie preesistenti.  Tutti gli altri dovranno aspettare, anche se forse non così a lungo come le persone nei paesi a basso reddito.

 Immunità di gregge

 Anche i Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie stanno esplorando le varie opzioni.  Allo stesso modo, questo piano mette i 12 milioni di "operatori sanitari critici e altri lavoratori" in testa alla fila, seguiti da 110 milioni di altri collaboratori sanitari e individui ad alto rischio.  La popolazione generale - 206 milioni di persone - va in secondo piano.  È interessante notare che nessuno di questi piani menziona l'immunità di gregge, che si verifica quando ci sono abbastanza persone immuni nella popolazione per impedire la circolazione di un virus.  Nonostante la sua reputazione un po’ offuscata dopo che l'immunità di gregge "naturale" è stata pubblicizzata brevemente e non scientificamente come una strategia di uscita in alcuni paesi, incluso il Regno Unito, l'immunità di gregge indotta dal vaccino è ancora la nostra migliore scommessa per porre fine alla pandemia e persino sradicare il virus.  "Avremo bisogno dell'immunità di gregge globale", dice Gavin Yamey presso il Duke University Global Health Institute di Durham, nel North Carolina.

 In caso di scarsità di risorse

 Anche se viene sviluppato un vaccino efficace, ci vorranno anni per produrre i 14 miliardi di dosi stimate necessarie per proteggere la popolazione mondiale.  Perché tanto tempo?  Fare vaccini su larga scala è un processo laborioso, con il controllo di qualità che occupa una grande parte delle risorse.  Il più grande produttore di vaccini al mondo, il Serum Institute of India, produce circa 1,5 miliardi di dosi di vari vaccini all'anno, il che mostra l'entità della sfida.

"Cercare di trovare un approccio per 7 miliardi di persone è un'impresa enorme", afferma Robin Shattock, che guida il team dei vaccini all'Imperial College di Londra.  “Attualmente il maggior numero di vaccini prodotti in un anno è di circa mezzo miliardo di dosi di vaccino antipolio.  Nessuno ha prodotto un miliardo di dosi di un vaccino a livello globale in un solo anno ".

 C'è una ragione per cui l'immunità di gregge indotta dal vaccino non è stata ancora incorporata nella pianificazione, afferma Grassly.  È spesso dato per scontato che la vaccinazione di massa che copre tra il 60 e il 70 per cento della popolazione porterà all'immunità del gregge al coronavirus, ma potrebbe non essere così.  I vaccini sono progettati per proteggere le persone da malattie gravi o dalla morte, non per indurre l'immunità di gregge.  A volte la producono prevenendo l'infezione e la trasmissione, ma questo è un felice “effetto collaterale”.  Il vaccino antinfluenzale nasale, ad esempio, arresta la trasmissione del virus e può quindi creare l'immunità di gregge.  Per questo motivo, viene somministrato principalmente ai bambini per impedire loro di infettare parenti anziani vulnerabili che difficilmente rispondono efficacemente ad un vaccino.

 Ma ancora non sappiamo se un vaccino covid-19 funzionerà in questo modo.  "Se i vaccini saranno disponibili, sarà perché proteggono contro le malattie", dice Grassly.  "Possono anche non essere protettivi contro l'infezione o la trasmissione, ma non lo sappiamo ancora".

 Se un vaccino promette l'immunità di gregge, probabilmente varrebbe la pena rivedere le priorità di vaccinazione per trarne vantaggio, afferma Grassly.  Sappiamo, ad esempio, che alcune persone che non sviluppano sintomi possono ancora essere altamente contagiose.  Ci sono anche "super diffusori" che infettano molte più persone rispetto alla media.  La difficoltà risiederà nell'identificare chi sono quelle persone, ma potrebbe essere utile dare la priorità alla vaccinazione per gli insegnanti e coloro che lavorano sui mezzi pubblici o nei supermercati, dice.

 Ci sarebbe anche un motivo per vaccinare i bambini piuttosto che gli adulti vulnerabili.  "Gli operatori sanitari dovrebbero essere i primi, poi la cosa intuitiva è dare la priorità agli anziani", afferma Alberto Giubilini dell'Uehiro Center for Practical Ethics presso l'Università di Oxford.  “Ma, paradossalmente, la strategia migliore potrebbe essere quella di vaccinare i bambini.  Il loro sistema immunitario risponde meglio ai vaccini.  Per raggiungere l'immunità di gregge, devi somministrare il vaccino alle persone per le quali funziona meglio ".

 È anche possibile che il vaccino non funzioni nelle persone anziane, nel qual caso la strategia sarebbe quella di vaccinare le persone che li circondano. Un altro fattore che potrebbe far naufragare l'immunità di gregge è ciò che i ricercatori chiamano esitazione verso il vaccino.  Secondo Heidi Larson, direttrice del Vaccine Confidence Project presso l'LSHTM, i post anti-vaccino covid-19 pubblicati sui social media sono più numerosi delle voci positive pro vaccino di circa quattro a uno.

 Disinformazione

 Ci sono segni che la disinformazione anti-vaccinazione sta aumentando.  Nel Regno Unito, ad esempio, il team di Larson ha chiesto ad un campione di più di 2000 persone se sarebbero disposti a essere vaccinati.  Alla fine di marzo, l'80% delle persone ha detto di sì.  Alla fine di maggio, era sceso al 67%. Negli Stati Uniti, un sondaggio condotto a maggio ha rilevato che il 42% delle persone si sarebbe vaccinato definitivamente contro il coronavirus, il 27% no e il resto non era sicuro.

 Un ostacolo simile è il crescente numero di persone che rifiutano di accettare che il covid-19 esista, afferma Leesa Lin all'LSHTM.  “Il negazionismo del Covid-19 rischia di rappresentare una minaccia per convincere le persone a prendere un vaccino.  Esiste un'associazione significativa tra la percezione del rischio di malattia e l'assunzione del vaccino ", afferma Lin.

 Tutto sommato, quindi, le prospettive rimangono molto incerte.  Un vaccino potrebbe anche non essere possibile.  Se lo è, non ce ne sarà abbastanza per girare, almeno all'inizio.  Anche quando c'è, potrebbe non indurre l'immunità di gregge.  E anche se lo facesse, troppo poche persone potrebbero scegliere di prenderlo.  L'inizio della fine?  Non è probabile.  "Se questa la consideriamo una gara di 100 metri, abbiamo percorso solo i metri iniziali ", afferma Yamey.

  Graham Lawton 15/8/2020