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La radioterapia è uno degli aspetti integrali dell’approccio multidisciplinare nella cura del cancro; è stato valutato che dal 50% al 60% di tutti pazienti oncologici possono trovare beneficio da questo trattamento. In particolare la radioterapia ha un ruolo fondamentale nelle cure palliative. Poiché in quasi tutti i paesi industrializzati, i reparti di radioterapia sono inferiori alle necessità cliniche, in presenza di risorse limitate la priorità per questa modalità viene data ai trattamenti curativi, a scapito di quelli palliativi, privando in questo modo una gran parte di malati di una terapia efficace e poco costosa. In quasi tutti i paesi industrializzati, in seguito al miglioramento delle terapie ed all’invecchiamento della popolazione, la richiesta di radioterapia palliativa è negli ultimi anni incrementata, ma non completamente soddisfatta. Purtroppo molti medici e una parte del personale sanitario ha scarsa conoscenza sulla efficacia della radioterapia e spesso non la considerano utile nel trattamento dei pazienti affetti da un tumore in fase avanzata. Una migliore comprensione del ruolo della radioterapia nel trattamento del cancro può indurre molti medici di famiglia nel prendere in considerazione questo trattamento per la cura dei loro pazienti.
Con questo articolo iniziamo a pubblicare alcune tematiche nel campo delle cure palliative, con particolare attenzione ai medici di medicina generale che in quanto responsabili dell'assistenza sul territorio avranno sempre più un ruolo fondamentale nel futuro della medicina che prevede un evidente e necessario spostamento dell'assistenza dai reparti ospedalieri ai servizi domiciliari.
Cure Palliative:alcuni veloci suggerimenti :
RADIOTERAPIA PALLIATIVA PER I MEDICI DI BASE
In Italia le neoplasie rimangono la seconda causa di mortalità dopo le malattie cardio vascolari. Secondo i dati dei Registri Tumori, si può stimare che in Italia siano diagnosticati circa 270.000 nuovi casi di tumore per anno: di questi, il 65% sono pazienti anziani. La radioterapia oncologica è una modalità terapeutica utilizzata in oltre il 50% dei pazienti con tumore sia a scopo curativo sia palliativo. Tra le diverse terapie palliative per i pazienti oncologici, la radioterapia ha un ruolo cardine nel trattamento sintomatico delle lesioni ossee secondarie, delle metastasi cerebrali e paraspinali, in molte lesioni “occupanti spazio” a livello toracico, addominale e/o pelvico, nelle ostruzioni bronchiali o d’organi cavi, in certi casi d’emorragia ed in altre situazioni cliniche che spesso incidono pesantemente sulla qualità di vita dei pazienti. I dati al livello europeo indicano che in genere il 48-53% dei trattamenti di radioterapia sono erogati a scopo palliativo, vale a dire per migliorare la qualità di vita dei pazienti con una percentuale di risposta che varia dal 60 al 80 %. La radioterapia è uno degli aspetti integrali dell’approccio multidisciplinare nella cura del cancro; è stato valutato che dal 50% al 60% di tutti pazienti oncologici possono trovare beneficio da questo trattamento. In particolare la radioterapia ha un ruolo fondamentale nelle cure palliative. Purtroppo molti medici e una parte del personale sanitario ha scarsa conoscenza sulla efficacia della radioterapia e spesso non la considerano utile nel trattamento dei pazienti affetti da un tumore in fase avanzata. Una migliore comprensione del ruolo della radioterapia nel trattamento del cancro può indurre molti medici di famiglia nel prendere in considerazione questo trattamento per la cura dei loro pazienti.
Razionale di un trattamento di radioterapia
La radioterapia utilizza delle radiazioni ad alto voltaggio per distruggere le cellule tumorali danneggiando il loro Dna ed impedendo a queste cellule di dividersi successivamente in modo normale. Il razionale per ricorrere al frazionamento ovvero alla distribuzione della dose totale di radiazioni nel corso di numerosi giorni e di permettere ai tessuti normali di recuperare il danno da raggi mantenendo l’effetto nocivo delle radiazioni sulle cellule neoplastiche. Questo razionale che non è fondamentale nel caso di una radioterapia palliativa, diventa critico, quando il trattamento radiante è curativo. La radioterapia si applica di solito nel trattamento dei tumori localizzati senza ricorrere alla rimozione d’organi e di tessuto come avviene con la chirurgia e senza provocare effetti collaterali evidenti come con la chemioterapia. Per questo motivo il numero dei pazienti che possono ricorrere alla radioterapia è maggiore. La radioterapia è di solito utilizzata da sola o in associazione con la chirurgia e con le terapie sistemiche (per esempio chemioterapia, ormonoterapia). Per concludere, l’intento del trattamento di radioterapia e di curare la malattia quando il trattamento è radicale o di controllarne i sintomi, quando il trattamento è palliativo.
Il trattamento di radioterapia prevede tre stadi:
In particolare i trattamenti di radioterapia palliativa di solito hanno una durata totale più breve (da uno ad un massimo di 10 trattamenti) con lo scopo di ottenere un rapido miglioramento dei sintomi. In alcuni centri di radioterapia per facilitare l’accesso dei pazienti al trattamento palliativo il consulto con il radioterapista, la simulazione e l’inizio del trattamento possono essere eseguiti lo stesso giorno.
Alcuni miti riguardanti la radioterapia.
Alcuni miti che riguardano la radioterapia devono essere sfatati. In particolare il trattamento di radioterapia non è doloroso; i pazienti non diventano radioattivi dopo il trattamento; i pazienti non rappresentano un pericolo alle persone che li circondano. La radioterapia viene di solito erogata nel corso di alcuni minuti è del molto simile a quello che avviene quando un paziente si sottopone a un esame diagnostico con raggi x. Nel caso del trattamento di radioterapia i pazienti devono essere cooperanti, in altre parole devono restare fermi in genere su un lettino dai 10 ai 15 min. Dal momento che il trattamento di radioterapia è localizzato su una parte limitata del corpo, in genere i benefici o gli effetti collaterali interessano soltanto le regioni anatomiche trattate.
Limiti della radioterapia
La radioterapia presenta alcuni limiti per esempio non vi è un’immediata diminuzione dei sintomi dopo l’applicazione di radioterapia; in genere ci vogliono da 1 a 3 settimane perché il paziente possa notare l’inizio di un miglioramento. Per tale motivo nei pazienti con un’aspettativa di vita inferiore ad un mese di solito si preferisce non ricorrere alla radioterapia palliativa. Inoltre con l’eccezione delle metastasi cerebrali, la radioterapia di solito non è efficace se la malattia coinvolge in modo diffuso un organo critico come il fegato o il polmone. In queste situazioni la tossicità della radioterapia può essere grave e superare gli eventuali benefici. La storia naturale della malattia con un’approfondita conoscenza dei sintomi è alla base di una giusta valutazione prima di un trattamento di radioterapia, altrimenti si rischia che i risultati non siano efficaci nel migliorare la sintomatologia. Per esempio un paziente con un tumore polmonare con difficoltà respiratorie non dovute ad una compressione localizzata ma ad una malattia diffusa, non avrà alcun miglioramento o addirittura potrebbe peggiorare dopo un ciclo di radioterapia.
Radioterapia come trattamento radicale ed adiuvante
La radioterapia ha un ruolo fondamentale nel trattamento curativo di molte neoplasie, e può essere utilizzata in associazione con chirurgia, chemioterapia o di entrambe, allo scopo di sradicare completamente la neoplasia. Il trattamento radiante ha un ottimo risultato sul controllo locale del tumore, con risultati buoni su cosmesi e preservazione d’organo. Le neoplasie più frequentemente trattate con una radioterapia sono i tumori della mammella, della prostata, dei polmoni, dell’apparato gastrointestinale, della cute, le neoplasie cerebrali e quelle del distretto cervico-facciale. Il radioterapista deve sempre valutare i benefici rispetto all’eventuale tossicità del trattamento radiante, considerando anche le complicazioni tardive nel caso di pazienti con un’alta percentuale di cura ed una lunga sopravvivenza. In alcuni casi la radioterapia è utilizzata anche per condizioni benigne, come le cicatrici cheloidi, gli adenomi dell’ipofisi e le malformazioni arterovenose.
Radioterapia palliativa.
La radioterapia è un trattamento molto efficace nel controllare i sintomi e nel migliorare la qualità di vita dei pazienti con neoplasia in fase avanzata. Dal 60% all’80% di pazienti sottoposti a radioterapia palliativa presentano un evidente miglioramento clinico nei sintomi dopo tale trattamento, sebbene questo miglioramento possa comparire qualche settimana dopo l’inizio dello stesso. Nella tabella 1 si evidenziano le percentuali di miglioramento dei sintomi dopo una radioterapia palliativa e sono elencate le condizioni cliniche più comuni dove questo trattamento risulta efficace. Rispetto alla radioterapia radicale, che abbiamo detto può durare alcune settimane, il trattamento palliativo di solito è erogato in un tempo più breve, come per esempio cinque giorni di trattamento a settimana o in alcuni casi anche con una semplice seduta di radioterapia. Naturalmente questa modalità è conveniente per i pazienti e aumenta la loro compliance verso il trattamento.
TABELLA 1
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Percentuale di pazienti che presentano miglioramento nella sintomatologia dopo una radioterapia palliativa |
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Sintomo |
Percentuale di pazienti con sintomatologia migliorata |
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Metastasi ossee dolorose |
80 |
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Metastasi dolorose dei tessuti molli |
75 |
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Emottisi |
75 |
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Ostruzione della vena cava superiore |
75 |
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Compressione del midollo spinale |
70 |
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Metastasi cerebrali |
60 |
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Dispnea |
60 |
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Disfagia
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50 |
La radioterapia palliativa richiede un minor impiego di risorse rispetto ad un trattamento radicale. Inoltre presenta effetti collaterali minori e molti di questi sono lievi e facilmente trattabili. Sfortunatamente, la radioterapia e sotto utilizzata in ambito medico per la cura dei pazienti con una neoplasia in fase avanzata, nonostante la sua efficacia nell’alleviare il dolore ed altri sintomi ed ha una fondamentale importanza nel trattamento delle emergenze oncologiche. I medici di medicina generale hanno spesso un importante ruolo nell’identificare nei propri pazienti l’eventuale sintomatologia che possa rispondere efficacemente ad un trattamento di radioterapia, in questi casi il consulto con il radioterapista o con l’oncologo deve essere effettuato in tempi brevi.
Trattamento di specifiche condizioni cliniche
La compressione del midollo spinale.
La compressione del midollo spinale dovuta alla crescita di una neoplasia rappresenta un’emergenza oncologica ed in molti casi dovrebbe essere trattata nell’arco di 24 h dalla diagnosi. Lo scopo del trattamento e di mantenere l’ autonomia del paziente sia per la deambulazione, che per la continenza. La maggior parte (95%)dei pazienti affetti da una compressione del midollo spinale, lamentano un dolore dorsale e presentano dei segni e dei sintomi neurologici come astenia, parestesie, incontinenza, spasticità ed iperriflessia. Questi sintomi neurologici talvolta progrediscono rapidamente, ed una diagnosi precoce è di fondamentale importanza. L’esame migliore per la valutazione di una compressione midollare è la risonanza magnetica nucleare. In caso di paziente con compressione del midollo spinale il radioterapista oncologo deve essere consultato con estrema urgenza. In questi pazienti la radioterapia rimane la principale modalità di trattamento, ma in alcuni casi si può ricorrere anche ad un intervento di neurochirurgia. La durata del trattamento radiante di circa 1 - 2 settimane. La prognosi dipende largamente dalle condizioni generali del paziente prima della terapia, in altre parole sulla sua autonomia nella deambulazione, sulla velocità della progressione di sintomi, e sull’estensione della compressione midollare. La maggior parte dei pazienti che arrivano deambulanti alla diagnosi, rimane autonoma, se sono trattati prontamente; solo la metà di quelli che arrivano incapaci di deambulare, ma con la mobilità degli arti inferiori, riacquistano l’autonomia nel cammino dopo il trattamento. Soltanto alcuni dei pazienti paraplegici prima della terapia, recuperano la funzione neurologica dopo il trattamento, è quindi evidente l’importanza di una diagnosi precoce e di un trattamento immediato.
Ostruzione della vena cava superiore.
L’ostruzione della vena cava superiore, dovuta ad una neoplasia, richiede una diagnosi ed un intervento urgente anche se questo quadro clinico può non essere considerata un’emergenza. I pazienti di solito si presentano con una edema del collo e del viso, la dilatazione delle vene del collo, un ortopnea ed una dispnea, talvolta presentano cefalea ed edema cerebrale. Il trattamento di radioterapia, in questi casi è localizzata al collo od al mediastino, deve essere somministrato con urgenza, di solito entro uno o due settimane dalla diagnosi e naturalmente in base alla gravità dei sintomi presenti. In questa particolare situazione clinica più del 70% dei pazienti notano un miglioramento nei sintomi. Alcuni di questi pazienti possono essere affetti da neoplasie molto sensibili alla chemioterapia, come linfomi o microcitomi, che possono causare un’ostruzione della vena cava superiore; in questi casi si preferisce ricorrere alla somministrazione di farmaci chemioterapici. Per tale motivo è importante avere un esame istologico della neoplasia causa di questo quadro clinico.
Metastasi ossee.
Le metastasi ossee sono la più comune indicazione per un trattamento di radioterapia palliativa. Circa l’80% dei pazienti che ricevono questo trattamento per un dolore, lamentano scarsi effetti collaterali ed un miglioramento della sintomatologia che compare da 1 a 3 settimane dopo il trattamento. I tumori che più frequente comportano metastasi ossea sono le neoplasie della mammella, della prostata del polmone. La diagnosi viene fatta effettuando una scintigrafia o una normale radiografia e se possibile una risonanza magnetica o una tomografia assiale computerizzata. Se il paziente si presenta con un dolore dorsale e segni e sintomi neurologici, escludere la possibilità di una futura compressione del midollo spinale. In molti casi perfino un trattamento singolo di radioterapia provoca un notevole miglioramento della sintomatologia dolorosa; trattamenti prolungati sono raramente richiesti in pazienti che hanno una sopravvivenza limitata. Dal momento che spesso vi sia un ritardo tra l’inizio della radioterapia e l’evidente miglioramento nella sintomatologia dolorosa, è opportuno che nel corso del trattamento i pazienti vengono sottoposti a una adeguata terapia antidolorifica.
Metastasi cerebrali.
Le metastasi cerebrali sono una complicazione presente dal 10% al 30% dei pazienti con neoplasia. La radioterapia, in associazione alla somministrazione di corticosteroidi e talvolta all’intervento di neurochirurgia può migliorare i sintomi e prolungare la sopravvivenza. I pazienti spesso si presentano con sintomi come cefalea, alterazioni cognitive, deficit neurologico e talvolta convulsioni. Per diagnosticare la presenza di metastasi cerebrali si ricorre o ad una tomografia assiale computerizzata od ad una risonanza magnetica. Se la diagnosi è incerta può essere opportuno effettuare una biopsia cerebrale. Nell’attesa della radioterapia palliativa si può ricorrere alla somministrazione d’alte dosi di corticosteroidi per migliorare e stabilizzare la sintomatologia del paziente. La radioterapia di solito è erogata sull’intero cervello nell’arco di 1-2 settimane, e può migliorare i sintomi e perfino prolungare la sopravvivenza. I pazienti che presentano una sola o massimo due o tre metastasi possono essere idonei, o per l’intervento chirurgico (una sola metastasi), o per la radio terapia stereotassica( sino a 3 metastasi), una metodica di radioterapia a fasci focalizzati, che si può associare al trattamento radiante dell’intero cervello.
Altri sintomi.
La crescita di un tumore può bloccare parzialmente o completamente un organo come avviene per esempio per l’esofago, la trachea, i bronchi e la radioterapia può essere molto utile nel ridurre questa ostruzione. L’emottisi ed il sanguinamento da organi quali la vescica, la vagina ed il retto possono essere contrastati in modo efficace con un trattamento breve di radioterapia palliativa La radioterapia può anche aiutare un migliorare altri sintomi dovuti ad una neoplasia, quali per esempio una massa dolorosa nei tessuti molli, l’ingrossamento dei linfonodi o delle metastasi cutanee sottocutanee dolenti.
Effetti collaterali.
La radioterapia in genere ben tollerata, gli effetti collaterali sono limitati in genere alla regione corporea trattata. Comunque c’è una effetto sistemico come l’astenia che può comparire anche se in modo leggero e autolimitante. Gli effetti collaterali più comuni possono essere facilmente trattati con misure semplici: il riposo, un adeguato apporto di liquidi, una buona alimentazione, adeguati consigli igienici possono aiutare a ridurre gli effetti acuti delle radiazioni. Gli effetti che compaiono sia in corso sia dopo un trattamento di radioterapia, sono facilmente trattati con terapie specifiche, e si risolvono nel giro di 3-6 settimane dalla fine del trattamento. Gli effetti locali tardivi possono invece ricomparire mesi o anni dopo la terapia e possono divenire permanenti. La perdita dei capelli interessa soltanto le aree trattate ed è di solito un effetto temporaneo. Le reazioni cutanee, come l’eritema e la desquamazione sono comuni e spesso sono trattate con una terapia locale per esempio l’uso locale di steroidi. La mucosite e l’esofagite, che sono effetti collaterali che compaiono quando il trattamento di radioterapia interessa il distretto cervico facciale od il mediastino possono essere trattati con particolari modificazioni dell’alimentazione, con colluttori locali, analgesici, farmaci antimicotici ed agenti citoprotettivi. Nel caso di trattamenti irradianti che interessano il cervello o l’addome può comparire nausea e/o vomito qualche ora dopo la terapia, ed in questo caso è indicata la somministrazione di farmaci antinausea. Spesso conviene somministrare i farmaci in modo profilattico prima del trattamento, per ridurre al minimo la gravità dei sintomi. I trattamenti di radioterapia che interessano l’addome e la pelvi possono provocare diarrea, in questi casi si consiglia una adeguato apporto di liquidi, con modificazioni della dieta, e se necessario l’uso di normali farmaci antidiarroici. La proctite da radioterapia deve essere trattata con particolari medicazioni locali che possono essere richiesti al personale del reparto di radioterapia. La cistite da raggi spesso risponde al semplice aumento d’apporti di liquidi e talvolta con la somministrazione di analgesici urinari. E’importante sottolineare che la comparsa degli effetti collaterali è rara, ma può essere facilmente trattata dietro consiglio da parte della radioterapista oncologo. La comparsa di questi effetti collaterali non sono la principale preoccupazione per pazienti che ricevono un trattamento di radioterapia palliativa.
Conclusioni
In riferimento a due paesi, Norvegia e Svezia dotati di un registro tumori completo ed affidabile, la richiesta di trattamenti palliativi è nel primo paese di circa 95 pazienti su 100.000 abitanti per un totale di 4,377 casi su di una popolazione totale di 4.59 milioni. Per quanto riguarda la Svezia, il numero è di 87 trattamenti di radioterapia palliativa per 100.000 abitanti per un totale di 7,783 pazienti ogni anno su una popolazione di 8,89 milioni d’abitanti. Nel nostro paese è stato calcolato che una percentuale variabile tra il 45 ed il 60% dei pazienti oncologici riceve un trattamento radioterapico nel corso della malattia. Circa il 20% dei trattamenti è effettuato con intento palliativo. In Italia come in Europa si conferma che la radioterapia a scopo palliativo è sotto utilizzata soprattutto per la carenza di servizi ed attrezzature adeguate alla domanda. Infine per quanto riguarda le neoplasie circa il 60% di tutti i tumori vengono diagnosticati in pazienti al di sopra di 65 anni d’età,percentuale che tende ad aumentare nei prossimi anni parallelamente all’invecchiamento della popolazione. La diagnosi e la terapia di un tumore in un over 65 pongono immediatamente una serie di problematiche, perché l’anziano, spesso, è già affetto da altre patologie invalidanti, non di rado croniche, assume vari farmaci, e spesso parzialmente non autosufficiente. In considerazione della gravità clinica di molti di questi malati e della loro ridotta autonomia, in moltcasi è necessario il ricovero per poter effettuare il ciclo di radioterapia palliativa. Le liste d’attesa, che ancora oggi gravano in maniera assai pesante su molte Unità Operative Ospedaliere, (essendo la domanda di radioterapia superiore all’offerta), rappresentano purtroppo un deterrente alla richiesta ed all’esecuzione di questo tipo di trattamenti, che sono invece molto efficaci e rapidi nell’ottenimento del risultato, con effetti collaterali di lieve entità e in ogni caso facilmente controllabili e, non ultimo, con costi economici contenuti. La radioterapia ha un ruolo essenziale nel trattamento sia radicale sia palliativo dei pazienti con neoplasia. La conoscenza delle indicazioni di questo trattamento da parte dei medici di medicina generale, coinvolti direttamente nella cura dei loro pazienti, può accelerare la consultazione da parte di un radioterapista per aiutare un paziente affetto da problematiche o complicazioni oncologiche suscettibili di miglioramento con un trattamento di radioterapia.
Bibliografia