Nel 1991 il New England Journal of Medicine pubblicò uno studio su oltre 30.000 casi ospedalieri dove si evidenziò che quasi il 4% dei pazienti aveva subito una complicazione dovuto al trattamento e che due terzi di queste complicazioni erano dovute errori commessi dai medici. Un errore su quattro era dovuto ad effettiva negligenza. A quel tempo si valutò che negli Stati Uniti morivano circa 120.000 pazienti come causa di errori. Successive indagini svolte su tutti gli Stati Uniti d’America hanno confermato che gli errori si verificano in molte procedure mediche e secondo uno studio del 1995 gli errori nella somministrazione dei farmaci(quando viene dato un farmaco sbagliato una dose sbagliata) si verificano in media circa una volta per ogni paziente ricoverato, la maggior parte degli incidenti non provoca effetti negativi, ma l’1% dei casi ha conseguenze gravi. Se a sbagliare fossero solo alcuni medici incompetenti o poco preparati, i casi di negligenza dovrebbero interessare solo un piccolo gruppo di persone, mentre la statistica ci dice che la presenza di errore è piuttosto uniforme e ben distribuita. È evidente che quasi tutti quelli che lavorano all’ospedale ogni anno commettono errori anche gravi o addirittura atti di negligenza. Questo è uno dei motivi perché i medici non sembrano stupirsi, quando la stampa denuncia una delle tante storie d’errore in corsia. La cosa importante da sottolineare, non è tanto come impedire cattivi medici di danneggiare impazienti, ma come impedire che succede ai medici in genere. Da una serie di studi all’Università di Boston si è visto che nessuna ricerca ha mai dimostrato che le denunce abbiano fatto abbassare la percentuale d’errori. Il problema principale è che demonizzando gli errori s’impedisce ai medici di ammetterli, di discuterne pubblicamente. Di conseguenza il sistema giudiziario mette medico e paziente l’uno contro l’altro e costringe entrambi a dare una versione tendenziosa di quanto è accaduto. Quando qualcosa va storto e quasi impossibile per un medico parlare apertamente dei suoi errori. Da un punto di vista legale gli ospedali avvertono i dottori che se il medico è obbligato a parlare delle possibili complicazioni non deve mai far capire al paziente di avere sbagliato perché la loro confessione potrebbe finire in tribunale e costituire una prova della loro colpa.

Riconoscere l’inevitabilità degli errori in campi quali l’aviazione, impianti nucleari o industrie d’elettronica ha provocato un miglioramento nella qualità di queste differenti attività e nella conseguente  riduzione degli errori. In campo medico l’acquisizione di queste conoscenze sull’errore umano è stato lenta e controversa, nonostante il notevole interesse da parte dell’ambiente medico, delle organizzazioni governative e d’organizzazioni private . Tutti concordano che un aumento nella valutazione, registrazione e approfondimento degli errori porta un miglioramento del sistema e ad una sanità più sicura Facilitare una discussione ed una valutazione aperta che questi errori accettandoli come un elemento della complessità del sistema e non necessariamente come un difetto di singoli, è il messaggio fondamentale che dovrebbe arrivare a tutti i medici. Esiste un ambiente dove i medici possono parlare apertamente dei loro sbagli se non con i pazienti almeno con i loro pari, queste riunioni si chiamano  Morbidity & Mortality (M&M-conferenza sulla morbilità e la mortalità). Le conferenze M&M rappresentano uno dei luoghi più idonei in campo medico dove è possibile discutere di incidenti e di errori nella pratica ospedaliera. Le conferenze denominate M & M  sono delle riunioni che avvengono per lo più all’interno dei reparti ospedalieri o di università mediche per discutere degli eventuali errori nel corso della pratica quotidiana. L’ obiettivo di una conferenza Morbidity & Mortality è di imparare dagli  errori che avvengono nel corso di procedure mediche, allo scopo di modificare il comportamento o l’approccio futuro a situazioni simili, mirando a prevenire la ripetizione degli errori e quindi le successive complicazioni. Queste conferenze hanno un approccio non punitivo, il cui scopo è di migliorare la cura e l’assistenza al  del paziente. Le conferenze M & M sono tenute con frequenza regolare di solito settimanale, quindicinale, o un mensile e servono a focalizzare ed a discutere casi recenti e servono a identificare le aree di miglioramento per i vari medici coinvolti nei singoli casi. Queste conferenze furono introdotte all’inizio del 1900 a Boston ed ora sono presenti in  molte istituzioni ospedaliere degli Stati Uniti d’America con modalità differenti . Queste riunioni sono molto diffuse, infatti, in queste situazioni è possibile riunirsi a porte chiuse per discutere gli errori, le complicazioni ed i decessi dubbi  per appurare le responsabilità e capire come comportarsi in futuro in situazioni simili. Molte di queste e presentazioni possono essere imbarazzanti ma istruttive,  e la decisione sui casi  da discutere è del responsabile del dipartimento. L’atmosfera di queste riunioni M & M mira a scoraggiare gli atteggiamenti di sicurezza ed il rifiuto a riconoscere ai propri limiti. In questo modo la conferenza si trasforma in un rituale culturale in cui si offre ai chirurghi una visione corretta degli errori, e sulla possibile alternativa per evitare l’errore Questi meeting sono uno strumento molto raffinato ove , diversamente che nei  tribunali o nei mezzi di informazione, vi si riconosce  la possibilità di errore  e si impara che in generale l’atteggiamento punitivo non serve a evitare gli errori. L’etica di queste riunioni può sembrare paradossale, perché da una parte rafforza la convinzione molto americana che sbagliare è intollerabile, dall’altra la stessa esistenza di questi meeting, effettuati durante l’orario di lavoro settimanale, è una chiara ammissione del fatto che in medicina gli errori sono inevitabili. Sebbene gli errori si verificano così spesso in molti altri settori o attività umane, la percentuale di errori che si verifica negli ospedali non verrebbe mai tollerata in questi altri campi.

L’industria aeronautica ha ridotto la frequenza degli errori operativi di oltre il 30% negli ultimi anni. Naturalmente le problematiche di medicina sono molto più complicate e diversificate tra loro di quanto avvenga nel campo dell’aviazione ed il settore medico rappresenta uno dei più complessi di tutta l’attività umana. In ogni caso da tutto ciò che abbiamo imparato negli ultimi anni dalla psicologia cognitiva, e dalla comprensione  dei fattori umani o dall’analisi di vari disastri si conferma che non solo gli esseri umani sbagliano, ma sbagliano spesso in modo prevedibile e strutturato. I sistemi che non riconoscono questa realtà, possono finire per aumentare invece di eliminare gli errori, la propensione dell’essere umano a commettere alcuni errori è il prezzo che paghiamo per l’enorme capacità del nostro cervello di pensare e agire modo intuitivo, di vagliare rapidamente le varie informazioni sensoriali che ci bombardano costantemente, senza riuscire ad analizzare da cima a fondo ogni situazione. I sistemi che fanno affidamento sulla perfezione umana, presentano spesso quelli che sono detti “errori latenti” cioè errori in attesa di verificarsi. La medicina è piena di casi del genere, prendiamo per esempio la compilazione di una ricetta dove è possibile sbagliare una dose di un farmaco oppure che la stessa  possa essere letta male, con conseguenze talvolta gravi. Il ricorso ai computer può quasi completamente eliminare questo genere di errori, ma soltanto una piccola minoranza di ospedali ha già adottato questo sistema. Molte delle apparecchiature mediche in uso  in ospedale, in situazioni di emergenza, vengono progettate senza pensare agli operatori  come esseri umani, con conseguente insorgenza   di errori latenti, per esempio quando si usano i defibrillatori cardiaci, quasi sempre  queste apparecchiature non hanno caratteristiche  o modalità d’uso standardizzate. Inoltre in presenza di pesanti carichi di lavoro, di un ambiente caotico o di  una inadeguata comunicazione tra colleghi si  facilitano  gli errori latenti. Le riunioni Morbidity & Mortality sono criticate da alcuni perché non sembrano prendere in considerazione i fattori imprevisti che intervengono nelle procedure mediche, molti esperti considerano questa conferenza un modo superficiale di analizzare gli errori e di migliorare le prestazioni mediche. Secondo questi non è sufficiente chiedersi che cosa un medico avrebbe potuto  o dovuto fare di diverso, spesso infatti il medico è l’ultimo anello di una catena che lo porta a sbagliare. Gli esperti dell’errore, sono convinti che sia l’intera procedura medica e non l’individuo, che deve essere esaminato più attentamente e conseguentemente corretto. Tutti questi procedimenti che mirano ad un approccio globale al problema dell’errore umano evidenziano  un tentativo di “industrializzare” la medicina. Esiste un settore medico, quello dell’anestesiologia, che ha accolto queste indicazioni ed ottenuto dei risultati straordinari. Quando si sottopone un paziente ad un’anestesia totale si assume quasi completamente il controllo del suo corpo che rimane paralizzato, il cervello non è cosciente e sono le macchine che controllano  la respirazione, il ritmo  cardiaco, la pressione del sangue e le varie funzioni vitali. Data la complessità delle macchine e del corpo umano, esistono infinite possibilità che qualcosa vada storto, anche durante una semplice operazione. Negli anni 40 del secolo scorso in seguito ad un’anestesia moriva circa una persona su 2500 interventi. Tra gli anni 60 e 80 la percentuale si era stabilizzata d’uno o due pazienti su 10.000. In seguito ad un’analisi accurata del problema, i cui risultati furono pubblicati in  un saggio del 1978 che si chiamava “ gli errori che si possono evitare in anestesia: uno studio sul fattore umano.” fu evidenziato, ricorrendo ad una particolare tecnica chiamata “analisi degli incidenti critici”, utilizzata per gli incidenti aerei, quanto le apparecchiature in uso nel campo dell’anestesia potessero facilitare l’errore umano. Per raggiungere questi obiettivi  in aviazione  fu naturalmente necessario ottenere informazioni sincere. La Federal Aviation Administration introdusse negli Stati Uniti d’America un sistema per analizzare e denunciare gli incidenti pericolosi, raggiungendo notevoli risultati nel ridurre i rischi del volo in base a due elementi fondamentali: a-i piloti che riferiscono di un incidente entro 10 giorni sono automaticamente immuni da qualsiasi punizione, ed b- i loro rapporti finiscono nelle mani di un’agenzia esterna neutrale che non ha alcun interesse a usare le informazioni contro i singoli piloti.  

Da questi studi si è appurato, contrariamente a quanto comunemente si credeva, che l’inizio dell’anestesia non è il momento più delicato, ma  che gli incidenti tendono a verificarsi a metà di una anestesia, quando l’attenzione si allenta. Il tipo più comune d’incidenti riguarda la fase di monitoraggio della respirazione dei pazienti, perché non ci si accorgeva di un tubo disconnesso, oppure ad un errore nel controllo delle vie respiratorie o nell’erroneo utilizzo del macchinario. L’errore dipendeva anche da una serie di fattori collaterali come l’esperienza inadeguata, l’insufficiente familiarità con le apparecchiature, la scarsa comunicazione tra i membri dell’equipe, la fretta, la disattenzione e la stanchezza. In seguito alla pubblicazione di questi dati e all’organizzazione di convegni internazionali con gli anestesisti e con  i progettisti di macchine per l’anestesia, questi ultimi cominciarono a ripensare le loro apparecchiature tenendo conto che gli esseri umani possono sbagliare, Si decise quindi  di  standardizzate alcune manovre e di inserire  sistemi di sicurezza, per evitare che venisse somministrato più di un gas anestetico, e di ricorrere ad alcuni  strumenti di controllo per valutare il livello di ossigeno. Oggi le morti per anestesia in seguito agli errori più frequenti evidenziati, quali connessione di tubi, intubazione erronea  ecc. non si verificano più. Ma non è tutto, si è cercato di migliorare anche le prestazioni umane, infatti   nel campo della  aviazione è stato osservato che l’esperienza dei piloti è preziosa ma non sufficiente,  quindi ogni anno questi ultimi sono obbligati ad seguire un corso di addestramento in cui vengono simulate alcune situazioni critiche. Nell’ immaginare una soluzione simile anche per i medici è stato sperimentato un sistema di simulazione dell’anestesia noto come “Eagle Patient Simulator” si tratta di un manichino computerizzato di grandezza naturale, dotato di un  sistema circolatorio,un  battito cardiaco e due polmoni che respirano ossigeno ed espirano  anidride carbonica. Durante la simulazione è possibile somministrare un farmaco che influenza il ritmo cardiaco, la pressione sanguigna ed i livelli d’ossigeno del manichino nel giusto modo come se fosse un organismo umano. Il manichino viene steso su un tavolo in sala operatoria simulando un intervento esattamente come se fosse vero. In questo modo come avviene per i piloti, è possibile simulare e addestrare in situazioni critiche anche il personale medico meno esperto. In medicina l’esperienza fruttuosa ed i risultati pubblicati dagli anestesisti ha convinto i chirurghi a introdurre alcune novità procedurali  molto incoraggianti. In campo ortopedico un errore ricorrente è sempre stato quello di operare l’arto sbagliato, di recente tuttavia in molti ospedali i chirurghi hanno cominciato ad ammettere che la simmetria bilaterale del corpo rende questo tipo di errore prevedibile e in quindi  l’Accademia Nazionale dei chirurghi ortopedici americana ha proposto che si  faccia sempre un segno ben visibile sulla parte del corpo da incidere, prima che il paziente  arrivi in sala operatoria. In questo modo lo studio accurato degli errori, permette l’inserimento di procedure per prevenirli in futuro. Un esempio classico di procedura a rischio di errore è la  di trasmissione di informazioni tra reparti differenti, come il passaggio degli esami dal laboratorio alla sala operatoria. Il problema  fu risolto preparando una lista di controllo prestampata e personalizzata per tutti pazienti che arrivano in sala operatoria. In questo modo la standardizzazione delle procedure, ha permesso di abbassare il tasso di mortalità in quegli ospedali che negli anni 90 hanno aderito a questi protocolli.  Esiste una serie di prove che gli errori latenti e i fattori di sistema possono contribuire a produrre errori nel campo chirurgico: la mancanza di protocolli standardizzati, l’inesperienza del chirurgo, quella dell’ospedale, tecniche e macchinari progettati in modo inadeguato, mancanza di personale, poca collaborazione, ora del giorno in cui si esegue l’operazione, e così via.

Come hanno dimostrato gli psicologi cognitivi ed gli esperti di errore umano,  nel settore industriale  gli errori non sono soltanto errori del singolo ma bensì il prodotto di  una interazione tra errori di sistema ed errori cognitivi. I risultati raggiunti in anestesiologia fanno supporre che è possibile migliorare le cose occupandosi di tutti processi di o le procedure sanitarie e non delle sole persone che sbagliano. Questa tendenza “ad industrializzare” la medicina presenta anche limiti e rischi precisi, anche se è opportuno insistere su di un approccio complessivo all’errore umano che consideri oltre al singolo, anche gli errori di sistema e delle strutture. Quali che siano i limiti delle conferenze Morbidity & Mortality  è opportuno porre con forza  l’enfasi sulla responsabilità etica personale per quanto riguarda gli errori. Una grande conquista culturale  è di  accettare  che in medicina, come tutte le attività umane, si  può sbagliare, che non è possibile pretendere  la perfezione ma è comunque giusto provare  a raggiungerla.

Bibliografia:

1-J. B. Cooper, R. S. Newbower, C. D. Long, B. McPeek-Preventable anesthesia mishaps: a study of human factors*Qual Saf Health Care2002;11:277–283.

2-E.Pierluissi;M.A.Fisher; et al -Discussion of Medical Error in Morbidity and Mortality Conferences-JAMA .2003;290(21):2838-2842

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Parte 1°- L'annoso problema dell'errore in medicina

Parte 2°- La teoria della conoscenza ed errore umano.

Parte 3° - Errore in medicina:la prevenzione degli incidenti. 

Parte 4°- L'errore umano in ambito ospedaliero.