LA TEORIA DELLA CONOSCENZA ED ERRORE UMANO

L'approccio medico nella prevenzione dell’errore.

In ambito medico la prevenzione dell'errore si è basata per lo più su quello che è chiamato un modello di perfettibilità: ovvero se i medici e le infermiere sono adeguatamente preparati è difficile che possano compiere errori. I metodi usati per raggiungere questi obiettivi sono la preparazione e l'eventuale punizione. La preparazione mira all'insegnamento nel fare la cosa giusta. Nella preparazione infermieristica viene particolarmente sottolineata l'aderenza rigida ai vari protocolli. In altre parole in campo medico, l'enfasi è posta molto più sulla conoscenza e molto meno sulle regole. La punizione si manifesta in forma di disprezzo sociale e con la disapprovazione dei collegi. La cultura professionale dei medici e delle infermiere di solito ricorre al biasimo per incoraggiare un giusto comportamento, poiché gli  errori vengono visti come la colpa di qualcuno, dovuti alla mancanza di una adeguata attenzione o ancora peggio dalla mancanza di diligenza. La punizione per un errore si manifesta in termini di malpractice e con conseguenze legali. Tutti gli studiosi delle problematiche dell'errore umano e dell'eventuale performance sono assolutamente contrari a questo atteggiamento. Mentre di per sé l'errore può portare a una conseguenza grave in quanto  errore umano, le cause di questo errore vanno spesso al di là del controllo del singolo individuo.

Tutti gli esseri umani sbagliano frequentemente, ma tutti i sistemi che si basano su una performance esente da errori sono destinati a fallire. L'approccio medico nei riguardi della prevenzione dell'errore presenta anche un aspetto di tipo reattivo. Gli errori sono di solito manifesti soltanto quando vi è un incidente, ovvero una conseguenza imprevista o una lesione del paziente. Le misure correttive che mirano a prevenire il ripetersi dell'errore, spesso tentano direttamente di prevenire che l'individuo ripeta quest'errore. Raramente vi è un'attenzione per quanto riguarda le cause dell'errore. Un esempio classico: quando un'infermiera somministra un farmaco al paziente sbagliato, si osserva la risposta tipica ovvero si tenta di inserire un doppio controllo che verifichi l'identità sia del paziente sia del farmaco, prima che avvenga la somministrazione. Sebbene sia stato evidenziato che l'infermiera era  distratta da  un sovraccarico di lavoro, è improbabile che la attenzione venga posta in modo serio sul  reale carico di lavoro o se questo possa essere la causa di questo tipo di errori.

Si tende a dare molta fiducia ad un sistema che distribuisce farmaci, la cui sicurezza dipende solo dal controllo di un individuo, esterno al processo, nelle varie fasi di questo. La scelta di affidarsi solo ad un processo d’ispezione come meccanismo nel controllo di qualità è stata da molto tempo abbandonato nel campo industriale. Infatti, un semplice procedimento come un codice a barre simile a quello utilizzato dai supermercati, risulta probabilmente più efficace del controllo esterno in una situazione simile. Sarebbe opportuno ricorrere a soluzioni più fantasiose, se si riconosce che il sistema e gli individui possano contribuire entrambi al problema dell'errore. Se lo scopo è quello di ridurre il più possibile gli errori in ambito medico è necessario che i medici, infermieri farmacisti ed anche amministratori cambino il loro atteggiamento o il loro modo di pensare, sulla possibilità di un errore e sul perché esso avvenga. Per fortuna molto è stato appreso in altre discipline, nella prevenzione dell’errore il cui insegnamento può essere rilevante per la pratica medica. Lo studio dell'errore umano ha lungo affascinato gli psicologi ma il conseguente sviluppo di una teoria e la stessa ricerca empirica hanno avuto una fortissima accelerazione come conseguenza del drammatico sviluppo tecnologico osservato durante e dopo la seconda guerra mondiale. Questa teoria e le conseguenti attività di ricerca hanno seguito due percorsi paralleli intersecanti: la ricerca dei fattori umani e la psicologia cognitiva. Gli specialisti del fattore umano, rappresentate in genere da ingegneri, si sono per lo più concentrati sulla comprensione dell'interfaccia uomo macchina, in ambiti molto complessi come  le cabine di pilotaggio degli aeroplani o le sale di controllo degli impianti nucleari; l'approccio degli psicologi  si è concentrato più sullo sviluppo di modelli sulla attività umana da sottoporre ad dei test empirici. I risultati ottenuti in questi due settori d’osservazione hanno notevolmente approfondito la nostra comprensione sul funzionamento della mente umana. Allo stato attuale esistano teorie coerenti sul perché gli esseri umani facciano errori e molto è stato fatto per la migliorare gli ambienti di lavoro allo scopo di minimizzare la comparsa di errori e limitarne le conseguenze. Ritornando alla teoria della conoscenza è stato visto nella maggior parte degli errori deriva da aberrazioni nel funzionamento mentale. Quindi per capire perché gli errori avvengano dobbiamo prima capire come funzioni normalmente la conoscenza. Sebbene esistano molte teorie alcuni in disaccordo tra loro, esiste una intelaiatura unitaria che racchiude i principali temi della teoria della conoscenza e che è consistente con l'osservazione empirica.  In breve questa dice che il funzionamento della mente e automatico, rapido e privo di sforzi. Per esempio una persona può lasciare il proprio domicilio, entrare e avviare la macchina, guidare fino al lavoro, parcheggiare ed entrare nell'ufficio senza essere stato conscio di molte fasi di questo percorso, sebbene quest'ultimo sia stato caratterizzato da centinaia decisioni che questo set complesso d’azioni richiede. Questo processo automatico ed inconscio è possibile poiché la nostra mente possiede una varietà di modelli mentali chiamati “schemata” nel gergo psicologico che sono “esperti” sui vari aspetti ricorrenti del nostro mondo. Questi schemi operano velocemente, quando necessario elaborano velocemente l’informazione, in parallelo e senza sforzo. Questi schemi sono attivati da un pensiero conscio o da input sensitivi. Si attivano quindi in automatico.  Oltre a questo processo automatico inconscio, chiamato ”modalità di controllo schematica” le attività cognitive possono essere conscie e controllate. Questa modalità di controllo conscia è utilizzata per risolvere i problemi come pure per monitorare la funzione automatica. Quindi la modalità conscia si attiva quando si affronta un problema  nuovo o come risultato di un difetto della modalità di controllo schematica. In contrasto all’elaborazione parallela e rapida della modalità schematica, l’elaborazione della modalità di controllo conscia è lenta, sequenziale, onerosa e difficile da sostenere a lungo.

Questo modello di conoscenza è particolarmente idoneo alla valutazione dell’errore. Quindi  è possibile classificare la performance umana in  3 livelli:

1-Modalità basata sull’esperienza che è una modalità di pensiero e di azione governata da schemi di istruzioni già immagazzinati e programmati (schemata) e largamente inconsci.

2-Modello basato sulle regole, nel quale la soluzione dei problemi è governata da una serie di regole prefissate del tipo: “se presente X, allora y”.

3- Modello basato sulla conoscenza o del pensiero sintetico, che viene utilizzato di fronte a situazioni nuove che richiedono un processo analitico conscio associato alla conoscenza accumulata. Ogni situazione che evade dalla routine, in altre parole un problema nuovo, richiede il ricorso al modello basato sulle regole o a quello basato sulla conoscenza.

Gli esseri umani preferiscono chiaramente il modello di riconoscimento schematico rispetto a una modalità di calcolo e per questo motivo tendono inizialmente alla ricerca di una soluzione già prefissata, in altre parole ad “una regola già nota” prima di ricorrere a un ragionamento più faticoso basato sulla conoscenza. I tre livelli possono essere usati in modo simultaneo, con l’aumentare dell’esperienza la focalizzazione primaria di un problema si sposta da un modello basato sulla conoscenza(modello 3) verso un modello un ragionamento basato sull’esperienza(modello 1). I medici esperti, rispetto ai novizi, hanno un repertorio maggiore di schemi e di regole con i quali risolvono i problemi e tendono inoltre a formularli ad un livello più astratto. In altre parole l’esperienza permette di ricorrere saltuariamente ad un ragionamento basato sulla conoscenza.

Meccanismi degli errori cognitivi

Gli errori possono avvenire a qualsiasi livello dei tre modelli. Gli errori del modello basato sull’esperienza sono chiamati sviste(lips). Questi sono delle anomalie inconscie nell’attività automatica. Le sviste sono errori nell’eseguire un’attività. Al contrario gli errori riscontrati nei modelli basati su regole e nei modelli basati su conoscenza sono errori del pensiero conscio e vengono denominati sbagli(mistakes). Il meccanismo dell’errore quindi varia nei differenti livelli.

Le sviste

L’attività basata sull’esperienza è automatica. La svista avviene quando vi è un’interruzione nella routine,  quando l’attenzione è distorta. In breve le sviste sono dei difetti di monitoraggio, e sono atti non intenzionali. Un meccanismo comune di svista avviene quando uno schema utilizzato molto frequentemente prende il posto di uno schema simile, ma meno familiare.  Un esempio quotidiano è iniziare un tragitto, la cui prima parte è molto familiare ma con una meta differente, ed invece di andare verso la meta scelta si prosegue nel percorso più familiare. Un altro tipo di svista avviene quando si esegue un’azione giusta, ma su uno oggetto sbagliato, come per esempio somministrare un farmaco ad un paziente sbagliato. Un’altra svista sono gli errori di attivazione associativa, quando avviene cioè un’associazione mentale di idee come rispondere al telefono quando suona il campanello della porta. Infine ci sono le perdite temporanee di memoria, per esempio entrare in una stanza e non ricordarsi il motivo per cui si è in quel luogo. Quest’ultimo tipo d’errore è frequentemente causato dalle interruzioni nell’attività in esecuzione. Esistono una serie di fattori che possono alterare il controllo delle attività e rendere quindi più probabile le sviste. I fattori fisiologici includono la fatica, la perdita di sonno, l’alcol, i farmaci e le malattie. I fattori psicologici includono altre attività come pure stati emotivi quali noia, frustrazione, paura, ansietà e rabbia. Tutti questi fattori provocano uno stato di preoccupazione che distrae l’attenzione. I fattori psicologici anche se considerati endogeni, possono essere provocati da fattori esterni come l’eccessivo lavoro, le relazioni interpersonali e altre forme di stress. I fattori ambientali come il rumore, gli stimoli visivi, il movimento, e altri fenomeni fisici possono provocare distrazione che spostano l’attenzione facilitando le sviste.

Sbagli

Gli errori osservati nei modelli basati sulle regole di solito compaiono quando si cerca di risolvere un problema ricorrendo alla regola sbagliata o per la cattiva interpretazione della  situazione o quando si applica male una regola scelta perché usata frequentemente, che erroneamente sembra adeguarsi alla situazione. Questi errori sono dovuti ad una cattiva applicazione delle conoscenze specialistiche. Gli errori che avvengono nei modelli basati sulla conoscenza risultano più complessi. Chi deve risolvere il problema si confronta con una situazione nuova, di cui non possiede una soluzione già programmata. In questi casi spesso si ricorre delle modalità associative invece di ricorrere a un ragionamento calcolato, ma spesso queste associazioni sono sbagliate. Questi processi sono non completamente compresi e raramente vengono riconosciuti da colui che sbaglia. Uno di questi processi è chiamato la memoria preconcetta. Le decisioni si basano ricorrendo alla propria memoria che spesso tende ad un ipergeneralizzare un luogo comune. Si ricorre in pratica a modelli familiari che hanno un’applicabilità universale poiché di solito funzionano. In altre parole “vediamo ciò che conosciamo”. In modo paradossale la memoria tende anche a dare eccessiva enfasi sulla discrepanza, in altre parole un’esperienza contraddittoria può lasciare un’impressione esagerata, che porta a eccedere nel dare importanza statistica alla situazione per esempio il caso eccezionale o la diagnosi mancata. Un altro meccanismo è la tendenza a usare la prima informazione che viene a mente. Collegata a questo vi è anche la tendenza a cercare prove che confermino la prima ipotesi effettuata, ed ad ignorare i dati che la contraddicono, o a dare troppa fiducia nel credere nella validità del percorso scelto e focalizzarsi sulle prove che lo favoriscono. Gli errori che compaiono nei modelli basati sulle regole e sulla conoscenza sono influenzati dà gli stessi fattori fisiologici, psicologici e ambientali che influenzano le sviste. Molta ricerca si è concentrata sull’effetto dello stress o sulla performance umana. Sebbene sia difficile stabilire un legame diretto tra stress ed incidente specifico, non vi sono dubbi che sia le sviste che gli errori risultino aumentati in situazioni di stress. D’altra parte non tutto lo stress è negativo, è noto infatti che bassi livelli di ansietà migliorano la performance umana. La scarsa performance avviene ai due estremi, quando si è molto annoiati o quando si è nel panico. Il meccanismo di focalizzazione dell’attenzione in caso di stress è la tendenza osservata in situazioni di emergenza a concentrarsi sulla singola informazione ovvero “La prima soluzione che si evidenzia è la preferita”. Il classico esempio è il fenomeno dei passeggeri, sopravvissuti ad un incidente aereo, che cercano di aprire la porta dell’aereo, ignorando una larga apertura presente nella fusoliera qualche metro più in là. I processi di reversione sotto stress sono quei fenomeni, nei quali i modelli di comportamento recentemente appresi sono sostituiti da modelli più familiari, antichi, anche se questi ultimi sono inappropriati in quelle circostanze. In breve la complessa natura della conoscenza, la varietà del mondo fisico e talvolta la scarsezza delle informazioni e degli schemi, comporta che gli esseri umani possano effettuare errori multipli ogni giorno. Le sviste sono gli errori più comuni poiché la maggior parte del funzionamento mentale è automatico, ma la percentuale di errore nei modelli basati sulla conoscenza è più alto.

Errori latenti

Negli ultimi decenni gli incidenti nei reattori nucleari hanno convinto sia gli psicologi sia gli ingegneri, in quanto studiosi dei meccanismi di conoscenza, a riesaminare la teoria sull'errore umano. Gli studi effettuati hanno evidenziato gli errori dei vari operatori civili, ma la prevenzione di molti di questi errori era oltre la possibilità degli operatori umani in quel momento. Molti degli errori furono causati da difetti nei modelli progettuali di interfaccia dei sistemi, altri da interazioni complesse ed altri da guasti che non erano valutabili dagli operatori o dalla loro strumentazione. E’ stata appurata l’importanza dei difetti nel sistema progettuale come causa d’insuccesso nei processi complessi. Dall’esperienza dei vari incidenti tragici si è evidenziato che gli errori degli operatori erano solo parte della spiegazione delle fatalità osservate nei sistemi complessi. Incidenti di questa entità, dovuti dei difetti evidenti nella progettazione e nell’organizzazione delle attività presenti ben prima dell’incidente furono la causa dei successivi errori degli operatori e dell’impossibilità di contrastarli. Questo tipo di errori denominati errori latenti cioè errori che hanno effetti che sono ritardati “ incidenti che stanno per accadere” in contrasto agli errori attivi che sono errori che hanno un effetto immediato. Mentre un errore dell’operatore può essere la causa prossimale della dell’incidente, i difetti alla radice sono spesso presenti nel sistema già da lungo tempo. L’operatore in senso stretto ha scatenato l’attivazione dell’errore per una progettazione insufficiente per un difettoso controllo o ad erronee decisioni manageriali. Gli incidenti raramente sono dovuti a un singolo errore che sia latente o attivo. Piuttosto gli incidenti sono il risultato di una combinazione di errori latenti ed attivi ed da un difetto dei meccanismi di autocontrollo. L’evento precipitante può essere un lieve malfunzionamento di una parte, che in particolari circostanze esterne, per esempio il freddo, può causare un disastro come avvenne nell’esplosione dello Challenger. Il più importante risultato degli errori latenti può essere la creazione di precursori psicologici che sfociano in situazioni patologiche che peggiorano le condizioni di lavoro e predispongono ad una varietà di errori nei carichi di lavoro e  possono provocare delle enormi pressioni sugli operatori tanto da indurli all’ errore. Il punto importante è che una efficace prevenzione degli incidenti deve focalizzarsi sulle cause di base cioè “gli errori di sistema o di progetto e l’implementazione di questo” infatti  è abbastanza inutile concentrarsi o sviluppare soluzioni mirate verso i singoli  atti erronei. Infatti, se non si interviene alle radici  di un errore, è molto probabile che se ne corregga  solo un aspetto, permettendo la comparsa di  nuovi,  proprio perché la radice anomala del problema è ancora presente. Sebbene il correggere le cause di base non elimina tutti gli errori, in quanto i singoli individui presentano differenti abilità e modalità di lavoro, è possibile comunque ridurre la probabilità di errore conseguente.

Parte 1°- L'annoso problema dell'errore in medicina

Parte 3° - Errore in medicina:la prevenzione degli incidenti. 

Parte 4°- L'errore umano in ambito ospedaliero.

Parte 5°- Le conferenze denominate"Morbidity & Mortality".