Modificazioni di  sistema per ridurre la percentuale di errore in ambiente ospedaliero.

Se i risultati   raggiunti con la psicologia cognitiva   e con la ricerca sui fattori umani connessi all’errore,  hanno permesso la prevenzione degli incidenti nel campo dell’aviazione e di altri settori industriali,  sarà possibile  trasferire questi risultati nella pratica quotidiana di un ospedale? I manager ospedalieri, i medici, le infermiere ed i farmacisti che desiderano ridurre gli errori, dovrebbero inizialmente considerare come applicare la teoria della conoscenza ed i meccanismi dell’errore umano nella pratica di un ospedale. Per scendere nello specifico questi professionisti dovrebbero esaminare le procedure di erogazione dei vari servizi, cercando di evidenziare, prevenire ed assorbire gli errori oltre a  valutare attentamente la presenza dei precursori psicologici.

Individuazione degli errori

Il primo passo nella prevenzione degli errori consiste nel definire ed identificare il problema. Un’identificazione efficace e quotidiana degli errori deve diventare parte della pratica ospedaliera, come del resto la valutazione di routine di tutti gli errori che provocano danno ai pazienti. E’ molto importante sottolineare il termine quotidiano o di routine. Soltanto quando gli errori sono accettati come  elemento inevitabile anche se “governabile” della pratica quotidiana, sarà possibile per il personale ospedaliero modificare l’approccio mentale di tipo  punitivo,  a favore di un atteggiamento  mentale creativo e propositivo  che ricerchi ed identifichi i difetti sottostanti del sistema. La raccolta di dati e le attività di investigazione sono economicamente,  costose come del resto lo sono le conseguenze di un errore medico. Imparando da quanto avvenuto negli altri settori dell’industria, il risparmio ottenuto dalla riduzione degli errori e degli incidenti, supera di gran lungo l’eventuale costo della raccolta dati e delle azioni investigative.

 Prevenzione degli errori

Molte delle procedure effettuate un sistema ospedaliero nell’erogazione dei servizi sanitari possono essere “ridisegnate” per ridurre in modo significativo la possibilità di errore. Esistono alcuni meccanismi molto efficaci tra i quali:

Evitare di affidarsi al semplice meccanismo della memorizzazione delle informazioni. Il lavoro dovrebbe essere ripensato e riprogrammato in modo da non affidarsi pienamente ad alcune attività umane, note per essere particolarmente fallaci, come la memoria a breve termine e la sorveglianza (attenzione prolungata). Naturalmente, prima di riprogettare il sistema, è necessario descrivere e comprendere tutte le componenti del processo lavorativo. Diventa opportuno ricorrere in modo più allargato ad una serie di ceck-list, di protocolli e di processi decisionali computerizzati. Per esempio un medico non dovrebbe affidarsi alla sola memoria per recuperare i risultati dei test di laboratorio, né il personale infermieristico dovrebbe ricorrere allo stesso meccanismo per la somministrazione di un farmaco. Questi sono compiti che i computer possono effettuare molto meglio di un essere umano.

 Miglioramento dell’accesso alle informazioni.

È necessario sviluppare delle modalità creative per rendere tutte le informazioni più accessibili, evidenziabili, quando è necessario, e con una modalità di facile accesso. La computerizzazione della cartella clinica per esempio, può grandemente facilitare il richiamo, al letto del paziente, dei dati clinici e delle informazioni utili, compresi gli esami e la terapia somministrata.

 Impermeabilizzazione dell’errore.

Quando è  possibile si dovrebbero creare alcune procedure nelle situazioni di criticità, in modo da prevenire ed  impedire il possibile errore. Il principio detto di “rafforzamento delle funzioni” è utile, per esempio, se si ricorre ad un sistema computerizzato per la somministrazione dei farmaci, è opportuno che il programma preveda che il medico non possa entrare e prescrivere una dose letale di una sostanza oppure un farmaco al quale il paziente è allergico.

 Standardizzazione

Uno dei mezzi più efficaci nel ridurre gli errori e la standardizzazione dei  processi tutte le volte che è possibile. Sono molto evidenti i vantaggi d’efficienza e di riduzione degli errori se le dosi ed i tempi di somministrazione dei farmaci sono standardizzati. Per esempio non ha molto senso chiedere al personale infermieristico di seguire sei differenti protocolli di somministrazione dell’insulina (direttive su quando, il tipo e quanta insulina somministrare in accordo ai differenti livelli della glicemia ) semplicemente per soddisfare modalità di prescrizione diverse, richieste da medici differenti. Altri processi che possono essere standardizzati, il richiamo visivo delle informazioni, alcune pratiche comuni (le fasciature chirurgiche) e la localizzazione geografica delle attrezzature e degli equipaggiamenti nelle unità di cura. Vi è qualcosa di sbagliato e non difendibile quando in situazioni d’emergenza come avviene in alcuni ospedali, lo staff sanitario nel rispondere ad una chiamata di codice rosso perde secondi preziosi nel cercare l’equipaggiamento o le attrezzature per la rianimazione, semplicemente perché sono tenute in luoghi  diversi a seconda del reparto considerato.

Training.

La formazione dei medici, del personale infermieristico e dei farmacisti sulle varie procedure o nella risoluzione dei problemi dovrebbe prevedere in modo particolare la possibilità d’errore e sulle modalità per prevenirlo. Per esempio i medici, nel corso dell’internato, dovrebbero essere sottoposti ad una maggiore e più rigorosa formazione e supervisione di quella normalmente presente, tutte le volte che si insegna  una  nuove procedura a loro sconosciuta. I giovani medici devono essere formati ad una pratica di sicurezza oltre che ad una pratica d’efficienza. Sia i medici sia il personale infermieristico debbono cominciare a pensare che gli errori sono il naturale  risultato  di difetti del sistema.

Assorbimento degli errori

Poiché è impossibile prevenire tutti gli errori, è opportuno inserire le procedure tampone, in  ciascun protocollo ospedaliero, in modo che gli errori siano assorbiti prima che possono provocare un danno ai pazienti. L’obiettivo minimo è di progettare sistemi sanitari capaci di identificare e intercettare in tempo gli errori. Il sistema di somministrazione dei farmaci nella maggior parte degli ospedali dovrebbe seguire queste regole. Il personale infermieristico ed i farmacisti quando evidenziano un errore nella prescrizione, medica di un farmaco dovrebbero poter prevenire l’erronea somministrazione al paziente. Poiché la maggior parte degli ospedali si avvia ad essere gestito in modo computerizzato, molti di questi protocolli possono essere inseriti in un programma computerizzato. I sistemi critici (come le attrezzature salvavita ed i monitor connessi ) devono essere duplicati per evitare che un difetto meccanico possa provocare un grave danno al paziente.

 Precursori psicologici

E’ necessario prestare un’attenzione particolare agli orari ed ai turni di lavoro, alla divisione delle responsabilità, alla descrizione ed affidamento dei compiti, e ad altri dettagli di tipo lavorativo, infatti, un’erronea programmazione da parte del managment, può provocare la comparsa di precursori psicologici come sovraccarichi d’ore lavorative, o carichi di fatica che possono creare un ambiente di lavoro non sicuro. Mentre non è possibile eliminare lo stress della vita quotidiana, è possibile invece modificare gli stress  causati da un ambiente lavorativo difettoso. L’eliminazione della tensione e la creazione di un ambiente di lavoro confortevole, sono mezzi efficaci per prevenire la comparsa d’errori.

 Istituzionalizzazione della sicurezza

 Le modalità di sicurezza a livello ospedaliero dovrebbero essere sempre presenti. Le attività manageriali nella valutazione del rischio di un ospedale dovrebbero prevedere  le varie  possibilità di un  errore ed approfondire la ricerca dei difetti sottostanti il  sistema. Come ormai avviene nel settore dell’aviazione, si potrebbe  offrire  l’immunità a coloro che denunciano un errore. In campo sanitario su base nazionale è opportuno aprire un ampio dibattito per quanto riguarda l’istituzionalizzazione dei meccanismi di sicurezza. Altri settori specialistici potrebbero seguire le orme di quanto è avvenuto in campo anestesiologico, introducendo degli standard di sicurezza e richiedendo che questi siano parte integrante del training dei giovani specializzandi.

L’implementazione delle modifiche di sistema

Molti dei principi qui descritti rientrano nelle modalità d’insegnamento dei corsi di managment e di gestione sanitaria. Uno dei pilastri  nella managment  sanitario e il controllo di qualità statistico, che richiede una serie di dati che registrano  le variazioni di processo. In senso generico gli errori non sono altro che variazioni di processo. La qualità del managment in campo sanitario, richiede inoltre un nuovo approccio culturale dove gli errori ed i deficit delle procedure sanitarie devono essere considerati non come difetti umani, ma come opportunità per migliorare il sistema. Infine il managment sanitario richiede una forte partecipazione nell’identificare e sviluppare modificazioni di sistema che servano ad  eliminare i sottostanti difetti. Le modificazioni di sistema utili a ridurre gli errori richiedono il coinvolgimento delle leadership all’interno di ogni organizzazione. Nessuna delle modifiche sopra menzionate sarà efficace o addirittura possibile senza l’approccio dei più alti livelli gerarchici (i responsabili esecutivi e i capi dipartimento) per rendere la sicurezza l’obiettivo principale della pratica medica. È fondamentale rilevare, che la principale modifica necessaria, perchè gli ospedali evidenzino  un evidente progresso nella riduzione degli errori, è di tipo culturale. Medici e personale infermieristico devono accettare che l’ errore è inevitabile nel corso delle attività umane ,perfino in situazioni dove operano professionisti molto coscienziosi con un alto livello di standard . Gli errori devono essere accettati in quanto difetti del sistema e non come difetti del carattere umano. Finché questo non avverrà e improbabile che assisteremo un progredire sostanziale nella riduzione degli  errori medici.

Parte 1° - L'annoso problema dell'errore in medicina

Parte 2°- La teoria della conoscenza ed errore umano.

Parte 3° - Errore in medicina:la prevenzione degli incidenti.