La prevenzione degli incidenti

La molteplicità dei meccanismi e le numerose cause d’errori (cause interne ed esterne, individuali e sistemiche) rendono difficile trovare un sistema semplice od universale per ridurre gli errori. Escogitare quindi un procedura sicura, sia nel far volare un aeroplano, sia nel gestire un ospedale, o effettuare un intervento di cardiochirurgia, richiede un’estrema attenzione nella metodologia scelta per la riduzione dell’errore, in ciascuno stadio di sviluppo della procedura stessa: il progetto, la costruzione di questo, le fasi di manutenzione, la disponibilità di risorse, il training, e lo sviluppo di procedure operative. Questo tipo d’attenzione per la riduzione dell’errore richiede che gli individui responsabili di ciascuno stadio del processo, debbano pensare alle conseguenze delle proprie decisioni e rivalutare gli eventuali difetti riscontrati, per ridisegnare e riorganizzare il processo. Le modificazioni del sistema probabilmente saranno efficaci in quanto riducono la possibilità d’errori nei singoli stadi. Il principale obiettivo di un sistema di sicurezza è rendere difficile l’errore umano. Altrettanto importante è riconoscere gli inevitabili errori; quindi è necessario pianificare le azioni correttive o gli strumenti tampone con la possibilità di correggere le conseguenze dell’errore. Idealmente un sistema dovrebbe correggere in automatico gli errori, quando questi compaiono. Se questo è impossibile si dovrebbe ricorrere dei meccanismi che abbiano la possibilità di identificare tempestivamente questi errori, per attivare un’azione correttiva. Quindi oltre a pianificare un ambiente di lavoro adeguato per  minimizzare i fattori psicologici, è opportuno escogitare degli strumenti di feed back con  funzioni di monitoraggio,  delle  procedure   tampone e dei meccanismi di ridondanza. Le procedure tampone sono degli strumenti progettuali che automaticamente correggono gli errori  umani o meccanici. Il processo di ridondanza è invece la duplicazione (talvolta triplicazione o quadruplicazione) di strumenti critici in modo che l’eventuale difetto non provochi la perdita della funzione. Un'altra caratteristica progettuale del sistema comporta l’individuazione dei compiti utili a minimizzare gli errori. Questi compiti dovrebbero essere molto semplici per minimizzare il carico sopra le fasi più deboli del processo cognitivo: la memoria a breve termine, la programmazione, e la risoluzione di problemi. Il potere di controllo deve essere potenziato al massimo,  per ottenere questo è necessario  ricorrere alla“forzatura delle funzioni” ovvero rendere impossibile agire senza incontrare una precondizione (per esempio l’impossibilità di sbloccare il freno a mano  di una macchina a meno che il freno a pedale non sia premuto). La standardizzazione delle procedure e degli schemi di lavoro riduce gli errori infine quando è possibile  tutte le operazione dovrebbero essere facilmente reversibili o renderle difficili da eseguire quelle non  reversibili. Il training deve includere oltre alla solita enfasi sull’applicazione delle giuste conoscenze  e di tutte le  procedure successive, anche la considerazione dei parametri di sicurezza. Queste problematiche di sicurezza includono la comprensione del razionale delle varie procedure, la consapevolezza che gli errori possono comparire nei vari stadi del processo, le loro possibili conseguenze, ed infine l’attenta istruzione dei vari metodi per evitare gli errori. In ultimo bisogna essere consapevoli che gli incidenti possono essere dovuti a problemi di anomalo comportamento dei  medici od alla loro incompetenza, nonostante una buona programmazione.. Infine è necessario programmare una metodologia per identificare e correggere i comportamenti più a rischio.

La prevenzione degli errori in aviazione

L’attività di un ospedale è stata paragonata all’attività dell’industria dell’aviazione; entrambe sono altamente complicate, ad alto rischio, ma la seconda sembra di gran lunga più sicura. Infatti, sia piloti che medici vengono attentamente selezionati, sono professionisti molto preparati, di solito determinati a mantenere un alto standard ed entrambi eseguono dei compiti difficili in una situazione con elevato rischio della vita. Entrambi utilizzano un’attrezzatura di alta tecnologia e lavorano come attori fondamentali  di una team di specialisti. Entrambi esercitano un alto livello di specializzazione cognitiva, in un ambito molto complesso di cui sono note una gran parte di informazioni, ma dove molto ancora rimane da scoprire. Se è vero che il paragone è adatto, vi sono comunque importanti differenze tra il campo dell’aviazione ed il campo medico, in particolare l’enorme incertezza dovuto al numero ed alla varietà di stati patologici come pure all’imprevedibilità dell’organismo umano. Nondimeno vi sono molte cose che medici e infermieri e personale sanitario possono imparare dalla esperienza ottenuta nel campo dell’aviazione.

In particolare i viaggi sulle normali linee aeree sono in genere molto sicuri tenendo conto che decine di  milioni di decolli o atterraggi avvengono in media ogni anno, con pochi incidenti per anno, e questi risultati sono stati raggiunti in decenni di attività da quando all’inizio del secolo scorso iniziò l’era del volo. Da allora è stato sviluppato un sistema complesso di progettazione degli aerei, strumentazione, training, con  la regolarizzazione ed il  controllo del traffico aereo ad un alto il livello di efficienza per prevenire le possibili fatalità.

E’ evidente che vi sono forti incentivi per rendere il volo sicuro. I piloti naturalmente sono i più motivati. A differenza dei medici, nei voli la vita dei piloti è in gioco esattamente come quelle dei passeggeri. D’altra parte sia le linee aeree che le industrie dell’aviazione hanno tutto l’interesse a raggiungere un alto livello di sicurezza. È noto che gli eventuali guadagni diminuiscono in rapporto naturalmente al numero d’incidenti. Per non parlare degli eventuali risarcimenti o problemi legali che chiaramente abbassano di molto i profitti. La ricerca di sicurezza in campo della aviazione ha portato all’utilizzo di una metodologia  dotata di  particolari caratteristiche che potrebbero, con le dovute modifiche, dimostrarsi molto utili nel migliorare la sicurezza degli ospedali.

In primo luogo in termini d’ideazione del sistema, i progettisti d’aeroplani presumono che gli errori e difetti siano inevitabili e quindi progettano sistemi capaci di “assorbirli “, in tal modo creano insieme dei sistemi tamponi multipli, degli automatismi, e dei processi di ridondanza. Osservando una cabina di pilotaggio di un aereo si evidenziano subito una serie di strumenti di controllo, dei sistemi di feedback, molti dei quali sono duplicati o triplicati. Naturalmente questa molteplicità di strumenti e d’automatismi ha creato nuove problematiche nella progettazione del sistema: per esempio un sovraccarico di sensori ed il rischio di noia nelle procedure. Nondimeno questi complessi meccanismi di salvaguardia hanno finora funzionato molto bene per la sicurezza del volo. Inoltre le procedure sono standardizzate al massimo livello, infatti,  per programmare ogni volo devono essere attivati protocolli specifici. I piloti devono osservare una check - list  prima di ogni decollo. I livelli di controllo e di manutenzione sono altamente specifici e vengono ripetuti ogni certo numero di ore. Sia  il training sia l’ esame di certificazione sono procedure complesse e allo stesso tempo rigide e aggiornate continuamente nel tempo. I piloti dell’aviazione sono sottoposti ad esami sulla professionalità e competenza ogni sei mesi. Il contenuto di questi esami è direttamente connesso con le varie procedure che servono ad aumentare la sicurezza. I piloti presentano performance molto buone all’interno di questo sistema rigoroso di controlli, sebbene non del tutto privo di difetti.

I piloti inoltre in modo volontario si sottopongono ad un’autorità esterna, i controllori del traffico aereo, quando entrano in uno spazio aereo limitato o in una area aeroportuale. Infine la sicurezza in campo dell’aviazione è stata istituzionalizzata con l’adesione delle linee aeree e dei piloti a standard di sicurezza richiesti e strettamente controllati da agenzie internazionali. Negli Stati Uniti d’America la Federal Aviation Administration (FAA) regola tutti gli aspetti dei voli e prescrive le procedure di sicurezza. A quest’agenzia era noto da tempo che i piloti raramente riferivano sugli eventuali errori per il rischio di un’azione disciplinare. Ottenere informazioni sincere in una situazione così complessa è fondamentale. Dal 1975 la FAA dispone di un sistema per analizzare denunciare gli incidenti pericolosi, e l’enorme successo che ho ottenuto nel ridurre i rischi del volo si basa su due elementi cardine. I piloti che riferiscono di un incidente entro 10 giorni sono automaticamente immuni da qualsiasi punizione, e i loro rapporti finiscono nelle mani di un’agenzia esterna in neutrale, la Nasa, che non ha alcun interesse a usare le informazioni contro i singoli piloti. Il metodo di ricostruzione dell’errore si basa su una serie d’interviste molto accurate e punta raccogliere più dettagli è possibile sugli incidenti, l’evoluzione che alcuni di essi hanno avuto e quali fattori hanno contribuito. Queste informazioni sono poi usate per cercare i fattori comuni tra i vari casi.  In questo modo è stato possibile aumentare in modo drammatico la denuncia delle differenti problematiche legate alla comparsa di errori che hanno permesso di verificare molto velocemente le condizioni di sicurezza negli aeroporti, nella rete di  comunicazioni e nel controllo del traffico.

Il modello medico di prevenzione.

 La prevenzione degli incidenti non è mai stata un argomento focalizzato in modo adeguato nella pratica medica ospedaliera. Questo non significa affermare che gli errori sono ignorati. Esistono le conferenze denominate “Morbidity and Mortality”(M&M) , la constatazione e registrazione degli incidenti, le attività di controllo manageriali e le commissioni sulla sicurezza. Ma come abbiamo già detto la maggior parte dell’attenzione si focalizza solo sul  tipo di incidente e  sull’individuo. Quando un’errore viene sottoposto ad un esame valutativo, l’ approccio consiste nella semplice  risoluzione del problema: si ricerca la causa dell’errore che viene identificato e corretto. Non si considerano quasi mai le cause alla radice dell’eventuale deficit del sistema. I progettisti del “sistema ospedale” non presumono mai che gli errori e gli eventuali difetti siano inevitabili e quindi non pianificano o progettano sistemi per prevenirli ed assorbirli. Naturalmente esistono le dovute eccezioni. Nondimeno l’approccio di base nel progettare procedure sicure in ambito ospedaliero consiste nel credere che l’individuo non debba compiere errori ,senza mai  ipotizzare che lo stesso individuo li possa fare.  Inoltre la programmazione degli standard o l’individuazione dei compiti variano ampiamente. Molto si può ancora fare nelle procedure mediche/infermieristiche soprattutto per cercare di diminuire l’affidamento di una serie di compiti alla sola memoria a breve termine che è noto rappresenta uno degli aspetti più deficitarii del processo cognitivo. In verità il processo formativo e il training in medicina e nel   campo infermieristico è di gran lunga superiore( come nozioni e durata) a quello che avviene per i piloti di aviazione ed esistono poche altre professioni ove si osserva una così intensa educazione continua. Ma se è vero che esiste un meccanismo di certificazione periodica, in campo medico non è mai stata accettata la possibilità di avere un controllo periodico sulla performance. Quindi nonostante si ponga una grande enfasi su un livello educativo e di training , è difficile dimostrare che tutto ciò faccia la differenza nel campo della sicurezza. Infine a differenza che per i piloti, la sicurezza in medicina non è mai stata istituzionalizzata con la creazione di un sistema di controllo esterno sulle attività mediche ospedaliere. La valutazione degli eventuali incidenti è spesso superficiale salvo che non ci sia un problema di malpractice,  per esempio non vengono quasi mai esaminati i cosiddetti quasi incidenti (near miss) ovvero gli errori che non provocano  conseguenze, infine,  la costatazione ufficiale  di un incidente viene quasi sempre percepita come uno sanzione punitiva. Per questo emotivo i report ufficiali non sono effettuati frequentemente e se lo sono, comunemente si focalizza l’attenzione sulla cattiva condotta dell’individuo. C’è solo un campo medico dove vi sono stati notevoli progressi nella ridurre gli incidenti dovuti ad errori: l’anestesiologia. Probabilmente in parte perché gli effetti di un errore serio in anestesiologia sono potenzialmente  drammatici: danno o morte cerebrale. Gli anestesisti hanno convinto in parte la professione medica a riconoscere che sono i fattori di sistema che provocano un errore e quindi a progettare dei protocolli di sicurezza e ad eseguire un continuo training per evitare questi errori. Nel giro di pochi anni la percentuale complessiva d’incidenti mortali è scesa ad un caso su oltre 200.000 circa il 20% di quelli che si verificava prima dell’inserimento di queste nuove norme di sicurezza.

Parte 1° L'annoso problema dell'errore in medicina

Parte 2°- La teoria della conoscenza ed errore umano.

Parte 4°- L'errore umano in ambito ospedaliero.

Parte 5°- Le conferenze denominate"Morbidity & Mortality".